Коэффициент де Ритиса: зачем его считают

Печень и сердце редко предупреждают о беде заранее. Пока клетки этих органов целы, ферменты, которыми они наполнены, спокойно делают своё дело внутри. Но повреждается оболочка клетки — и содержимое выплёскивается в кровь, а лаборатория ловит всплеск. Два таких фермента, АСТ и АЛТ, врачи научились не просто измерять по отдельности, а сравнивать между собой. Их отношение и называется коэффициентом де Ритиса — маленькая цифра, которая порой говорит больше, чем сами показатели.

Что стоит за двумя буквами

АЛТ (аланинаминотрансфераза) и АСТ (аспартатаминотрансфераза) входят в группу трансаминаз — ферментов, переносящих аминогруппы между молекулами. Без них не идёт обмен аминокислот, а значит, и синтез белка. Но клиницистов волнует вовсе не биохимия: для них эти вещества — маркеры разрушения клеток.

Разница между ними — в прописке.

• АЛТ почти целиком сидит в печени. Немного её есть в почках и мышцах, но если фермент растёт в крови, врач первым делом думает про гепатоциты — клетки печени.
• АСТ разбросана шире. Она встречается в сердечной мышце, скелетной мускулатуре, печени, почках, эритроцитах, ткани мозга. Отсюда и меньшая специфичность: источник может прятаться в разных органах.

И ещё одна деталь, без которой коэффициент де Ритиса теряет смысл. Внутри печёночной клетки АЛТ плавает в цитоплазме, а вот у АСТ два «дома»: около трети её тоже в цитоплазме, но большая часть — примерно 70% — заперта в митохондриях. Именно это разделение превращает банальное деление одного числа на другое в диагностический инструмент.

Как итальянский врач придумал делить одно на другое

Идея принадлежит Фернандо де Ритису, конец 1950-х. Он изучал вирусные гепатиты и подметил закономерность: при них АЛТ поднимается заметно сильнее АСТ. Соотношение двух ферментов оказалось устойчивым признаком, по которому острое поражение печени удавалось отличить от других состояний.

Формула проще некуда:

Коэффициент де Ритиса = АСТ / АЛТ

В числителе — аспартатаминотрансфераза, в знаменателе — аланиновая. Порядок здесь критичен: поменяете местами — и все ориентиры перевернутся, трактовка станет ошибочной. Некоторые лаборатории считают обратное отношение (АЛТ/АСТ), так что, глядя в бланк, лучше уточнить, что именно посчитано.

Величина безразмерная — просто число, показывающее, во сколько раз один фермент превосходит другой.

Норма и её границы

У здорового человека соотношение АСТ и АЛТ держится в довольно узком коридоре.

Цифры приблизительные: разные источники дают чуть отличающиеся рамки, а конкретная лаборатория задаёт свои референсные интервалы в зависимости от метода и реактивов. Ориентируйтесь на тот бланк, что держите в руках.

Одна важная оговорка. Сам по себе коэффициент имеет смысл только тогда, когда хотя бы один из ферментов вышел за пределы нормы. Если и АСТ, и АЛТ спокойны и укладываются в референс, считать их отношение бессмысленно — оно ни о чём не расскажет. Представьте: оба фермента чуть выше нуля из-за естественного обновления клеток. Их частное будет прыгать от любых мелочей и только собьёт с толку. Коэффициент включается в работу там, где есть повреждение и надо понять его характер.

Почему цифра меняется

Логику удобнее всего проследить через ту самую разницу в расположении ферментов.

Когда коэффициент ниже 1

Лёгкое или умеренное повреждение бьёт в первую очередь по наружной мембране клетки. Наружу выходит то, что лежит ближе к поверхности, — цитоплазматическое содержимое. А там правит АЛТ. Митохондрии остаются целыми, и большая часть АСТ никуда не девается.

Итог: АЛТ взлетает сильнее АСТ, знаменатель формулы растёт быстрее числителя, коэффициент опускается ниже единицы. Такая картина типична для:

• острого вирусного гепатита (А, В, С в активной фазе);
• лекарственного поражения печени;
• жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени;
• начальной стадии токсического повреждения.

При остром вирусном гепатите значения падают до 0,6 и ниже — тот самый классический «печёночный» профиль, который когда-то и заметил де Ритис.

Когда коэффициент выше 2

Тяжёлое разрушение уходит глубже: страдает не только оболочка, но и внутренние структуры, включая митохондрии. А оттуда высвобождается основной запас АСТ. Числитель формулы резко прибавляет, коэффициент ползёт вверх.

Такое смещение характерно для:

• алкогольного поражения печени, включая алкогольный гепатит и цирроз;
• запущенного фиброза и цирроза любой природы;
• обширного некроза печёночной ткани.

При алкогольной болезни работает ещё один механизм. Спирт нарушает синтез витамина B6 (пиридоксаля), а он нужен для работы АЛТ. Фермент оказывается «недособранным», и его активность в крови падает искусственно. АСТ к дефициту B6 куда менее чувствительна. Поэтому при алкогольном гепатите коэффициент нередко переваливает за 2, а то и достигает 3 — очень узнаваемая метка.

Когда виновата не печень

Резкий подъём АСТ при относительно спокойной АЛТ бывает и вне печени. Сердечная мышца богата аспартатаминотрансферазой, так что при инфаркте миокарда коэффициент де Ритиса тоже уходит высоко. Правда, сегодня инфаркт диагностируют более точными и ранними маркерами — тропонинами, — и историческая роль АСТ здесь ушла на второй план.

С мышцами похожая история. Тяжёлые нагрузки, травмы, миопатии, рабдомиолиз выбрасывают в кровь много АСТ из скелетной мускулатуры. Коэффициент растёт, а печень может быть абсолютно здорова. Подсказку даёт другой фермент — креатинкиназа: если и она повышена, источник, скорее всего, мышечный.

Таблица-ориентир по значениям

Чтобы вся логика была в одном месте:

Читать таблицу как приговор нельзя. Один и тот же коэффициент встречается при разных состояниях, и без остальной картины он не диагноз, а всего лишь зацепка.

Что коэффициент умеет, а что нет

Вся ценность соотношения — в способности подсказать характер и глубину повреждения там, где отдельные цифры АСТ и АЛТ выглядят похоже. У двух людей может быть одинаково повышенная АСТ, но у одного коэффициент 0,8, а у другого 2,5 — и это совсем разные истории.

Особенно выручает показатель в трёх ситуациях:

1. Разграничение алкогольного и вирусного поражения печени. Соотношение выше 2 склоняет к алкогольной природе, ниже 1 — к вирусной или жировой.
2. Оценка прогрессирования хронического гепатита. По мере развития фиброза и цирроза коэффициент постепенно ползёт вверх — косвенный сигнал, что процесс переходит в тяжёлую стадию.
3. Наблюдение за болезнью в динамике. Изменение соотношения от анализа к анализу иногда информативнее одного среза.

Но у инструмента есть и ограничения, о которых надо говорить честно.

• Коэффициент неспецифичен. Одно и то же число возникает по разным поводам, и без клиники его не расшифровать.
• При нормальных ферментах он бесполезен.
• На результат влияет масса посторонних факторов: физнагрузка накануне, приём лекарств, гемолиз пробы при заборе, беременность, возраст. У новорождённых, например, обмен трансаминаз со своими особенностями.
• Дефицит витамина B6, некоторые препараты, болезни мышц искажают картину — коэффициент легко истолковать неверно, если не держать в голове общий фон.

Врач никогда не ставит диагноз по одному соотношению. Он смотрит его вместе с билирубином, гамма-ГТ, щелочной фосфатазой, показателями белкового обмена, УЗИ, историей болезни. Коэффициент де Ритиса — одна деталь мозаики, пусть и удобная.

Как правильно сдать анализ

Трансаминазы легко сдвинуть образом жизни, поэтому к забору крови стоит подготовиться, иначе цифры соврут, а следом соврёт и коэффициент.

• Кровь берут из вены, натощак, обычно утром. С последнего приёма пищи желательно 8–12 часов.
• За сутки-двое полностью откажитесь от алкоголя — даже небольшая доза поднимает АСТ.
• Накануне не устраивайте тяжёлых тренировок, подъёма тяжестей, долгого бега: мышечная работа выбрасывает АСТ в кровь.
• Предупредите врача о принимаемых лекарствах. Статины, некоторые антибиотики, противогрибковые, парацетамол в высоких дозах и ряд других средств влияют на печёночные ферменты.
• Внутримышечные инъекции незадолго до анализа тоже способны исказить результат.

Если анализ показал отклонение, не гадайте в одиночку. Разумнее пересдать его через какое-то время и показать оба бланка специалисту. Однократный всплеск бывает случайным, а вот стойкое изменение уже требует разбирательства.

Короткий пример для наглядности

Пусть у двух пациентов АСТ повышена до 120 Ед/л.

У первого АЛТ равна 200 Ед/л. Коэффициент: 120 / 200 = 0,6. Перевес в сторону АЛТ, картина острого печёночного повреждения — врач подумает о вирусном гепатите или медикаментозной реакции и назначит соответствующие исследования.

У второго АЛТ всего 45 Ед/л. Коэффициент: 120 / 45 ≈ 2,7. Преобладает АСТ, разрушение добралось до митохондрий — вероятны алкогольное поражение или цирроз. Дальше врач уточнит анамнез, посмотрит гамма-ГТ, размеры печени по УЗИ.

АСТ одинаковая — а сценария два. В этом и есть практический смысл коэффициента: он вытаскивает из похожих чисел скрытую разницу.

Что запомнить

Коэффициент де Ритиса — это отношение АСТ к АЛТ, придуманное, чтобы по характеру повышения ферментов судить о природе и тяжести повреждения тканей. Норма лежит примерно между 0,91 и 1,75. Значения ниже единицы чаще указывают на острые печёночные процессы, выше двух — на алкогольное поражение, цирроз, глубокий некроз или внепечёночные причины вроде сердца и мышц. Инструмент имеет смысл только при уже изменённых ферментах и работает исключительно в связке с остальными данными.

Самое разумное, что можно сделать с непонятной цифрой в бланке, — не пугаться раньше времени и не успокаиваться раньше времени, а отнести результат врачу, который сложит его с полной картиной.

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.