Кальций: норма, расшифровка, причины отклонений

Что такое кальций

Кальций — самый распространённый минерал человеческого тела. Около 1–1,2 кг кальция содержится в организме взрослого, и 99% этого количества спрятано в костях и зубах, образуя кристаллы гидроксиапатита — минеральный каркас скелета. Оставшийся 1% растворён в крови, межклеточной жидкости и внутри клеток. Казалось бы — ничтожная доля, но именно она обеспечивает работу сердца, передачу нервных сигналов и сокращение каждой мышцы.

В крови кальций присутствует сразу в трёх формах. Примерно 40% связано с белком альбумином — это транспортная, неактивная фракция. Ещё около 10% образует комплексы с анионами: фосфатами, цитратами, бикарбонатами. И наконец, около 50% — это ионизированный (свободный) кальций, единственная биологически активная форма. Когда лаборатория определяет «общий кальций», она измеряет сумму всех трёх фракций. Ионизированный кальций можно определить отдельно — и это более точный анализ, особенно когда уровень альбумина отклоняется от нормы.

Регуляция уровня кальция в крови — один из самых тонко настроенных механизмов в организме. Три гормона действуют как единый оркестр. Паратгормон (ПТГ) вырабатывается паращитовидными железами — четырьмя крошечными горошинами на задней поверхности щитовидной железы. Когда кальций в крови падает даже на десятые доли ммоль/л, паращитовидные железы мгновенно выбрасывают ПТГ. Он «вытягивает» кальций из костей, усиливает его обратное всасывание в почках и стимулирует активацию витамина D.

Витамин D, точнее его активная форма — кальцитриол (1,25-дигидроксивитамин D), — работает в кишечнике: он увеличивает всасывание кальция из пищи в 2–4 раза. Без достаточного уровня витамина D организм усваивает лишь 10–15% пищевого кальция вместо нормальных 30–40%. Третий участник — кальцитонин, гормон С-клеток щитовидной железы. Он снижает кальций в крови, тормозя работу остеокластов — клеток, разрушающих костную ткань. Правда, роль кальцитонина у взрослых скромнее, чем у ПТГ и витамина D.

Когда врач назначает анализ на кальций, чаще всего речь идёт именно об общем кальции сыворотки. Кровь берут из вены, натощак, утром. Перед сдачей желательно не заниматься интенсивным спортом и не принимать препараты кальция за сутки. Результат оценивают не изолированно, а в связке с альбумином, фосфором, паратгормоном и витамином D — только так можно понять реальную картину.

Почему кальций важен

Кальций — это не только кости. Ионы кальция запускают сокращение мышц: каждое сердцебиение начинается с потока кальция внутрь кардиомиоцитов. Поэтому и гиперкальциемия, и гипокальциемия могут вызывать опасные аритмии — от брадикардии до фибрилляции желудочков. Сердце буквально зависит от узкого коридора концентрации кальция в крови.

В нервной системе кальций участвует в высвобождении нейромедиаторов из синаптических пузырьков. Когда кальция мало, нервные окончания становятся гипервозбудимыми — отсюда характерные покалывания, онемение, спазмы. Когда кальция много — нервная проводимость, наоборот, угнетается, и человек чувствует вялость, заторможенность, спутанность сознания.

Кальций — один из ключевых участников каскада свёртывания крови. Он необходим на нескольких этапах: активирует факторы свёртывания VII, IX, X, протромбин. Без кальция кровь просто не сможет остановиться при ранении. Именно поэтому в пробирках для некоторых анализов используют цитрат натрия — он связывает кальций и предотвращает свёртывание образца.

Отдельно стоит сказать о ловушке с альбумином. Общий кальций сильно зависит от уровня альбумина в крови. Если альбумин снижен (а это бывает при болезнях печени, нефротическом синдроме, голодании, у пожилых), общий кальций тоже покажет заниженную цифру, хотя ионизированный (то есть реально работающий) кальций может быть совершенно нормальным. Есть формула пересчёта: скорректированный кальций = измеренный кальций + 0,02 × (40 − альбумин г/л). Но надёжнее — просто определить ионизированный кальций напрямую.

Регулярная проверка кальция особенно актуальна для женщин в постменопаузе (ускоренная потеря костной массы), людей с заболеваниями почек, пациентов после операций на щитовидной и паращитовидных железах, а также для всех, кто длительно принимает глюкокортикоиды, ингибиторы протонной помпы или противосудорожные препараты — все эти лекарства влияют на обмен кальция.

Норма Ca по возрасту и полу

Причины повышения

• Первичный гиперпаратиреоз — аденома или гиперплазия паращитовидных желёз. Самая частая причина у амбулаторных пациентов: встречается у 1–3 из 1000 человек, чаще у женщин после 50 лет. ПТГ повышен, кальций повышен — классическая связка.
• Злокачественные опухоли — самая частая причина у госпитализированных пациентов. Механизмы разные: метастазы в кости (рак молочной железы, лёгкого, простаты) разрушают костную ткань; некоторые опухоли выделяют PTHrP — белок, имитирующий паратгормон; лимфомы способны самостоятельно синтезировать кальцитриол.
• Передозировка витамина D — при приёме мегадоз (свыше 10 000 МЕ/сут длительно) или гранулёматозных заболеваниях (саркоидоз, туберкулёз), при которых макрофаги бесконтрольно превращают 25(OH)D в активный кальцитриол.
• Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид) — усиливают реабсорбцию кальция в почках. Повышение обычно умеренное, до 2,6–2,7 ммоль/л.
• Длительная иммобилизация — при переломах, параличах, длительном постельном режиме кости теряют кальций из-за отсутствия нагрузки. Особенно выражено у молодых с высокой скоростью костного метаболизма.
• Тиреотоксикоз — избыток тиреоидных гормонов ускоряет резорбцию костей. Гиперкальциемия при тиреотоксикозе обычно мягкая.
• Надпочечниковая недостаточность — при дефиците кортизола нарушается выведение кальция почками.
• Молочно-щелочной синдром — возникает при одновременном приёме большого количества кальция (из антацидов или добавок) и щелочных веществ. Встречается реже, чем раньше, но не исчез.
• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (FHH) — наследственная мутация кальций-чувствительного рецептора. Кальций постоянно слегка повышен, но лечения не требует. Отличить от гиперпаратиреоза помогает анализ суточной экскреции кальция с мочой.
• Литий — используется в психиатрии, сдвигает уставку кальций-чувствительного рецептора, повышая ПТГ.

Причины понижения

• Дефицит витамина D — самая частая причина в популяции. В России и северных широтах распространённость дефицита витамина D достигает 50–80% населения. Без витамина D кишечник плохо всасывает кальций, паратгормон растёт компенсаторно, и кости постепенно теряют минерал.
• Гипопаратиреоз — чаще всего ятрогенный: паращитовидные железы повреждены или удалены при операции на щитовидной железе. Реже — аутоиммунный. Кальций низкий, фосфор повышен, ПТГ низкий или неопределяемый.
• Хроническая болезнь почек (ХБП) — повреждённые почки не могут превратить 25(OH)D в активный кальцитриол, накапливается фосфор, формируется вторичный гиперпаратиреоз. Кальций снижается на поздних стадиях ХБП.
• Гипомагниемия — дефицит магния блокирует секрецию ПТГ и делает ткани устойчивыми к нему. Пока магний не восполнен, кальций не поднимется. Частая ситуация у людей, длительно принимающих ингибиторы протонной помпы (омепразол и аналоги).
• Мальабсорбция — целиакия, болезнь Крона, состояния после бариатрических операций, резекции тонкой кишки. Кальций и витамин D просто не всасываются.
• Острый панкреатит — свободные жирные кислоты связывают кальций, образуя мыла. Резкое падение кальция при панкреатите — признак тяжёлого течения.
• Гипоальбуминемия — ложное снижение общего кальция при нормальном ионизированном. Встречается при циррозе печени, нефротическом синдроме, тяжёлых инфекциях, голодании.
• Массивная гемотрансфузия — цитрат, которым консервируют донорскую кровь, связывает кальций. При переливании нескольких доз за короткое время кальций может упасть критически.
• Сепсис и критические состояния — гипокальциемия встречается у 80–90% пациентов реанимации и ассоциирована с худшим прогнозом.
• Противосудорожные препараты (фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин) — ускоряют метаболизм витамина D в печени.
• Голодание и нервная анорексия — сочетание сниженного поступления кальция с пищей, дефицита витамина D и гипоальбуминемии.

Симптомы отклонений

Гиперкальциемия часто подкрадывается незаметно. Классическая мнемоника англоязычных учебников — «stones, bones, groans, moans, and psychic overtones»: камни в почках, боль в костях, запоры и тошнота, мышечная слабость, психические нарушения. При кальции 2,6–3,0 ммоль/л симптомов может не быть вовсе, или человек списывает их на усталость: сухость во рту, жажда, учащённое мочеиспускание, запоры, лёгкая тошнота. При кальции выше 3,0 ммоль/л симптомы нарастают: сильная жажда, полиурия, рвота, боль в животе, заторможенность. Кальций выше 3,5 ммоль/л — гиперкальциемический криз: дегидратация, спутанность сознания, почечная недостаточность, кома, остановка сердца.

Гипокальциемия тоже может протекать скрыто, если развивается медленно. Ранние симптомы — покалывание и мурашки вокруг рта, в кончиках пальцев рук и ног. Затем появляются мышечные подёргивания, спазм кистей (кисть принимает характерную позу — «рука акушера»), спазм стоп. Врач может выявить два классических признака: симптом Хвостека — подёргивание угла рта при постукивании по лицевому нерву перед ухом, и симптом Труссо — спазм кисти при пережатии плеча манжетой тонометра на 3 минуты. При глубокой гипокальциемии возможны ларингоспазм (спазм гортани с затруднением дыхания), генерализованные судороги и жизнеугрожающие аритмии — удлинение интервала QT на ЭКГ.

Что делать при отклонениях

Если кальций снижен (ниже 2,15 ммоль/л):

• Сдайте дополнительно: витамин D (25-OH), паратгормон, альбумин, фосфор неорганический, магний. Эти четыре анализа позволят врачу определить причину.
• Пересчитайте кальций с учётом альбумина или попросите определить ионизированный кальций — это исключит ложное занижение.
• При подтверждённом дефиците витамина D врач, как правило, назначает колекальциферол в лечебных дозах (обычно от 2000 до 7000 МЕ/сут, иногда больше) на 8–12 недель с последующим контролем.
• Питание: включайте в рацион твёрдые сыры (пармезан — рекордсмен, до 1200 мг кальция на 100 г), кисломолочные продукты, сардины с костями, кунжут, брокколи. Суточная потребность в кальции — 1000 мг для взрослых, 1200 мг для женщин старше 50 и мужчин старше 70.
• Добавки кальция (карбонат, цитрат) — только по назначению врача и в разумных дозах (обычно 500–600 мг элементарного кальция в день), не более. Цитрат кальция предпочтительнее при сниженной кислотности желудка.
• При кальции ниже 1,9 ммоль/л или наличии судорог, спазмов — обратитесь к врачу срочно, может потребоваться внутривенное введение кальция глюконата.

Если кальций повышен (выше 2,55 ммоль/л):

• Пейте больше воды (2–3 литра в день, если нет ограничений по почкам или сердцу) — это помогает почкам выводить избыток кальция.
• Сдайте паратгормон — это первый шаг для разграничения ПТГ-зависимой и ПТГ-независимой гиперкальциемии.
• Если принимаете витамин D или добавки кальция — прекратите приём до визита к врачу.
• Проверьте, не принимаете ли тиазидные диуретики, литий — обсудите с врачом замену.
• Кальций 2,55–3,0 ммоль/л — плановая консультация терапевта или эндокринолога в течение 1–2 недель.
• Кальций выше 3,0 ммоль/л — обратитесь к врачу в ближайшие дни; выше 3,5 ммоль/л — вызовите скорую.

Частые вопросы

Связанные показатели

Источники

Материал подготовлен с опорой на авторитетные медицинские источники. Нормы и интерпретация могут отличаться в зависимости от лаборатории и клинической ситуации.

• Calcium Blood Test — MedlinePlus · NIH